申請書類一覧

保険証・その他

  • 被保険者証 滅失届・再交付申請書
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    ☆被扶養者(異動)届

    申請する親族ごとに「被扶養者状況届」もご提出ください

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    被扶養者現況届(扶養申請用)
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    被扶養者現況届(扶養削除用)
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    年収見込証明書・社会保険未加入証明書
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    被扶養者認定 フローチャート
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    ☆氏名変更(訂正)届 兼 生年月日訂正届
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    任意継続被保険者資格(取得・変更・喪失)申請書
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    任意継続資格取得に関する誓約書
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    預金口座振替依頼書
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    健康保険医療費通知等パスワード再発行申請書
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☆印 『被扶養者(異動)届』・『氏名変更(訂正)届 兼 生年月日訂正届』での注意点

被扶養者の異動、被保険者本人の漢字氏名変更(訂正)手続きについて

三菱ケミカルグループ人事申請手続きシステム(Oasis、Hu‐Stage)を使用できる方は、必ずシステムから手続きを行ってください。

生年月日訂正、被保険者本人のカナのみ氏名訂正、被扶養者の氏名変更(訂正)手続きについては、申請用紙『氏名変更(訂正)届 兼 生年月日訂正届』の提出が必要です。

保険給付

  • 自己負担限度額適用認定申請書(一般の場合)
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    限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書(被保険者が非課税所得者の場合)
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    出産育児一時金請求書(内払金)
    書類
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    出産手当金請求書
    書類
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    出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
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    【初回の方】
    説明書・同意書等・傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書

    同意書・書類
    説明書
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    【2回目以降の方】
    傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書

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    埋葬料(費)請求書
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    念書(本人死亡時)
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    療養費支給申請書
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    領収(診療)明細書
    書類
    移送承認申請書・移送届
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    診療内容明細書
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    歯科診療内容明細書
    書類
    特定疾病療養受療証交付申請書
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    公費負担医療制度届(新規変更該当・期間更新・有効期限前終了)
    書類

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