申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

☆印『被扶養者（異動）届』・『氏名・性別・生年月日変更（訂正）届』での注意点

①被扶養者の異動、被保険者本人の漢字氏名変更（訂正）手続きについて
三菱ケミカルグループ人事申請手続きシステム（Oasis）を使用できる方は、必ずシステムから手続きを行ってください。
②生年月日訂正、被保険者本人のカナのみ氏名訂正、被扶養者の氏名変更（訂正）、性別変更（訂正）手続きについては、申請用紙『氏名・性別・生年月日変更（訂正）届』の提出が必要です。

書式	記入例
資格確認書　滅失・(再)交付申請書	記入例
被扶養者（異動）届 ☆ ※申請する親族ごとに被扶養者現況届もご提出ください	記入例
被扶養者現況届（扶養申請用）配偶者・子用被扶養者現況届（扶養申請用）配偶者・子以外用	記入例記入例
被扶養者現況届（扶養削除用）	記入例
年収見込証明書・社会保険未加入証明書
被扶養者認定　フローチャート
【三菱ケミカル健保用】「一時的な収入変動」事業主証明様式	記入例
氏名・性別・生年月日変更（訂正）届 ☆	記入例
任意継続被保険者　資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者　変更届	記入例
任意継続被保険者　資格喪失申請書兼保険料還付金請求書	記入例
任意継続資格取得に関する誓約書	記入例
介護保険適用除外（該当・非該当）届	記入例

給付・請求に関する書式

▼書類によって提出先、問い合わせ先が異なりますのでご注意ください。

届出ケース	書式	記入例	提出先・問合せ先
出産したとき	出産育児一時金支給申請書申請書は計2枚（被保険者記入用・被保険者・医師記入用）あります。	記入例	提出先・問合せ先案内
出産したとき	出産育児一時金等代理申請・受取請求書申請書は以下URLのページから「産育児一時金等支給申請書（受取代理用）（様式１）」をダウンロードをしてください。 ▼厚生労働省ー出産育児一時金等に関する様式集ー受取代理制度の手続きに関する書類 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_49477.html		提出先・問合せ先案内
出産して仕事を休んだとき	出産手当金支給申請書	記入例	提出先・問合せ先案内
病気やけがで仕事を休んだとき	【初回申請の場合、提出必須】傷病手当金（初回用）同意書	記入例	提出先・問合せ先案内
	【当健保組合での加入期間が1年未満の方で初回申請の場合、提出必須】健康保険等の加入履歴・受給履歴状況回答書回答書は2枚あります。	記入例
	傷病手当金（傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金）支給申請書申請書は計3枚（被保険者記入用・療養担当者記入用・事業主記入用）あります。シートに分かれておりますので、それぞれ印刷してご利用ください。	記入例説明書
	【ケガの場合、初回のみ併せてご提出ください。】負傷原因届	記入例
死亡したとき	埋葬料（費）支給申請書	記入例	提出先・問合せ先案内
死亡したとき	念書（本人死亡時） ※配偶者が請求をする場合は提出不要	記入例	提出先・問合せ先案内
医療費を立て替えたとき治療用装具を購入したとき	【立替払の場合】療養費支給申請書（立替払）申請書は計2枚あります。	記入例	提出先・問合せ先案内
	臓器臍帯血等移植に係る医師の意見書 ※臓器移植等の場合、「療養費支給申請書（立替払）」と併せてご提出ください。	記入例
	【治療用装具購入の場合】療養費支給申請書（治療用装具）	記入例
	負傷原因届 ※ケガの場合、「療養費支給申請書（治療用装具）」と併せてご提出ください。	記入例
海外で医療機関等に受診したとき	海外療養費支給申請書申請書は計2枚あります。	記入例	提出先・問合せ先案内
	負傷原因届 ※ケガの場合、海外療養費支給申請書と併せてご提出ください。	記入例
	診療内容明細書
	歯科診療内容明細書
	海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書
移送が必要なとき	移送費支給申請書申請書は計2枚あります。	記入例	提出先・問合せ先案内
その他	【一般の場合】自己負担限度額適用認定申請書	記入例	申請書参照
	【被保険者が非課税所得者の場合】限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書	記入例
	特定疾病認定申請書	記入例
	公費負担医療制度届（新規変更・該当／期間更新／有効期限前終了）	記入例
	インフルエンザ予防接種補助申請書	記入例