申請書一覧
保険証・適用に関する書式
☆印 『被扶養者(異動)届』・『氏名・性別・生年月日 変更(訂正)届』での注意点
- ①被扶養者の異動、被保険者本人の漢字氏名変更(訂正)手続きについて
三菱ケミカルグループ人事申請手続きシステム(Oasis)を使用できる方は、必ずシステムから手続きを行ってください。 - ②生年月日訂正、被保険者本人のカナのみ氏名訂正、被扶養者の氏名変更(訂正)、性別変更(訂正)手続きについては、申請用紙『氏名・性別・生年月日 変更(訂正)届』の提出が必要です。
給付・請求に関する書式
書式 | 記入例 |
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【一般の場合】 |
記入例 |
【被保険者が非課税所得者の場合】 限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書 |
記入例 |
出産育児一時金請求書(内払金) 出産育児一時金請求書(内払金) |
記入例 |
出産育児一時金支給申請書(受取代理用) 出産育児一時金支給申請書(受取代理用) |
記入例 |
出産手当金請求書 出産手当金請求書 |
記入例 |
【初回の方】 同意書等・傷病手当金請求書 同意書等・傷病手当金請求書 |
説明書 記入例 |
【2回目以降の方】 傷病手当金請求書 傷病手当金請求書 |
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埋葬料(費)請求書 埋葬料(費)請求書 |
記入例 |
念書(本人死亡時) 念書(本人死亡時) |
記入例 |
療養費支給申請書 療養費支給申請書 |
記入例 |
領収(診療)明細書 | 記入例 |
移送承認申請書・移送届 | 記入例 |
診療内容明細書 | |
歯科診療内容明細書 | |
海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書 | |
海外療養費 翻訳提出書類 | |
特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
公費負担医療制度届(新規変更・該当/期間更新/有効期限前終了) | |
記入例 |