医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

POINT
  • マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額適用認定証情報の提供に同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
    限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)

支給される額

自己負担 3割
自己負担限度額 自己負担限度額を超えた額は
高額療養費として支給

自己負担限度額

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1%
53万~79万円 16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%
28万~50万円 8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%
26万円以下 5万7,600円
  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別等)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
(入院のほか、外来診療についても利用可能)

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当健康保険組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

こんなことにご注意ください

70歳以上で「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方についても、支払いを自己負担限度額までとしたい場合、限度額適用認定証の提出が必要となりますので、ご注意ください。

限度額適用認定証が不要となるケース

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

  • ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
  • ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。
  • ※オンライン資格確認を導入しているか否かは医療機関等に直接ご確認ください。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合(本人:標準報酬月額が28万~50万円の場合)

医療費総額 100万円
自己負担 3割
30万円
保険給付 7割
70万円

自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給

自己負担 3割 30万円
自己負担限度額
8万100円+(100万円-26万7,000円)×1%
8万7,430円
高額療養費
21万2,570円

当健康保険組合はさらに付加給付を支給

自己負担限度額 8万7,430円
最終的な自己負担
2万5,430円
付加給付※1
6万2,000円※2
  • ※1:一部負担還元金、合算高額療養費付加金、訪問看護療養費付加金、家族療養費付加金
  • ※2:1,000円未満の端数は切り捨て。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

当健康保険組合の付加給付

合算高額療養費付加金

当健康保険組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から診療報酬明細書の件数×25,000円を(1レセプトごと(入院、外来別))差し引いた額を、後日、当健康保険組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3~4ヵ月後になります。

  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
  • ※1,000円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 14万100円
53万~79万円 9万3,000円
28万~50万円 4万4,400円
26万円以下 4万4,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
  • ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

支給までの流れ

  • 【1】市区町村に「高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書」を提出し、介護保険の自己負担額証明書の交付申請を行います。
    この自己負担額証明書の交付申請書は、その後の高額医療合算介護(予防)サービス費の支給申請書も兼ねています。
  • 【2】市区町村から介護保険の「自己負担額証明書」が交付されます。
  • 【3】加入している医療保険(健保組合)へ、「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に上記【2】の自己負担額証明書を添付して、高額介護合算療養費の申請を行います。
  • 【4】医療保険者(健保組合)にて計算を行い、計算結果を「高額介護合算療養費等支給額計算結果連絡票」に記入し、介護保険者(市区町村)に通知します。
  • 【5】その後、それぞれの保険者から支給対象者(被保険者)へ支給決定通知書の送付および支給を行います。(医療保険、介護保険両方で自己負担額の比率に応じて支給されます)
支給までの流れ

支給を受けるには、まずはお住まいの市区町村に支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を提出し、自己負担額証明書の交付を受けてください。
その後、支給申請書に、自己負担額証明書を添えて健康保険組合に提出してください。

こんなことにご注意ください

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。

70歳以上の方の年間外来医療費が高額になったとき(外来年間合算)

対象者

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間(前年8月1日~7月31日)の外来療養にかかる自己負担額合計が14万4,000円を超えた方

  • ※基準日(7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日)時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
  • ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
備考

対象者の方へは健保組合より給付金を支給しますので、申請は不要です。

参考リンク